El Sistema de Salud en México: De la fragmentación hacia un Sistema de Salud Universal

Creado en 1943, el Sistema de Salud en México es hoy una amalgama de instituciones públicas y privadas que no garantizan el acceso a la salud y servicios de calidad para todos.

El Sistema de Salud en México comprende dos sectores, el público y el privado. Dentro del sector público se encuentran: Instituciones de seguridad social [Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), Petróleos Mexicanos (PEMEX), Secretaría de la Defensa (SEDENA), Secretaría de Marina (SEMAR) y otros] y las instituciones y programas que atienden a la población sin seguridad social [Secretaría de Salud (SSa), Servicios Estatales de Salud (SESA), Programa IMSS-Oportunidades (IMSS-O), Seguro Popular (SP)]. El sector privado comprende: compañías aseguradoras y prestadores de servicios que trabajan en farmacias, consultorios, clínicas y hospitales privados, incluyendo a los prestadores de servicios de medicina alternativa. (1)

Contamos con un Sistema de Salud mixto y fragmentado, en el cual encontramos tanto instituciones públicas de seguridad social como instituciones públicas de protección social en salud. Las instituciones de seguridad social dan acceso a servicios médicos a los trabajadores asalariados y a sus familias, además de otras prestaciones sociales, en tanto las instituciones de protección social en salud dan acceso a servicios de salud a las personas que no tienen afiliación obligatoria al sistema de seguridad social. (2)

Las instituciones que prestan los servicios de salud están desarticuladas y prestan sus servicios de salud a sus beneficiarios en función de su condición laboral. Esta fragmentación tanto jurídica como institucional genera una serie de inequidades, ineficiencias y rezagos en el acceso a los servicios de salud que demandan una necesaria transformación. (3)

La experiencia demuestra que la fragmentación de los servicios de salud genera:

a) Dificultades en el acceso a los servicios

b) Prestación de servicios de baja calidad técnica

c) Uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles

d) Incremento innecesario de los costos de producción, y

e) Baja satisfacción de los ciudadanos con los servicios recibidos.

Esta fragmentación se manifiesta de múltiples formas en los distintos niveles del sistema de salud. En el desempeño general del sistema, se manifiesta como falta de coordinación entre los distintos niveles y sitios de atención, duplicación de los servicios y la infraestructura, capacidad instalada ociosa y servicios de salud prestados en el sitio menos apropiado, en especial, en los hospitales. En la experiencia de las personas que utilizan el sistema, se expresa como falta de acceso a los servicios, pérdida de la continuidad de la atención y falta de congruencia de los servicios con las necesidades de los usuarios.

Aun cuando la fragmentación es común en la mayoría de los países de América, su magnitud y sus causas principales son distintas dependiendo de cada situación en particular. No obstante lo anterior, las causas principales de la fragmentación a nivel regional corresponden a: segmentación institucional del sistema de salud; descentralización de los servicios de salud que fragmenta los niveles de atención; predominio de programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicos (programas verticales) que no están integrados al sistema de salud; separación extrema de los servicios de salud pública de los servicios de atención a las personas; modelo de atención centrado en la enfermedad, el cuidado de episodios agudos y la atención hospitalaria; debilidad de la capacidad rectora de la autoridad sanitaria; problemas en la cantidad, calidad y distribución de los recursos; y prácticas de financiamiento de algunos organismos de cooperación/donantes internacionales que promueven los programas verticales. (4)

La atención de salud en México se proporciona a través de un conglomerado de subsistemas desarticulados entre sí. Cada subsistema ofrece diferentes niveles de atención, a precios distintos, con diferentes resultados. Además de que esto dificulta la continuidad de la atención, también es ineficiente, debido a los múltiples requerimientos que se requieren para mantenerse dentro del sistema al transitar de un subsistema al otro. Esta configuración institucional del Sistema de Salud no es adecuada tanto para los usuarios como para los contribuyentes. (5)

En la década anterior, 50% de la población en México no contaba con ningún tipo de seguro médico. El gasto en salud era bajo, favoreciendo a entidades cuya infraestructura e ingresos eran mayores. Esto, por supuesto, generaba notables inequidades en el acceso a servicios de salud para todas aquellas personas que no fueran derechohabientes.

El Sistema de Salud en México ha logrado responder a lo largo de las últimas siete décadas a los múltiples retos planteados por el desarrollo de un país que hoy alcanza poco más de 117 millones de personas, con extensiones territoriales, variaciones regionales en la distribución de la población, dispersión, marginalidad y barreras interculturales, lo cual implica importantes desafíos en términos de la prestación de servicios de muy diversa naturaleza, eficientes y de calidad. Sin embargo, sin una transformación, México corre el riesgo de mantener un sistema de salud fragmentado, con inequidades marcadas en el acceso y la calidad. Un sistema ineficiente e indiferente a las necesidades de las personas impedirá que México logre la salud deseada.

El Sistema de Salud de México debe transformarse de ser un conjunto de subsistemas verticales, en uno que responda a las necesidades cambiantes de los individuos y las comunidades a lo largo de todo el ciclo de vida, capaz de ofrecer un cuidado continuo, personalizado, proactivo y con orientación preventiva, además de ser rentable y sustentable.

De acuerdo a la OCDE, la inversión pública de México en su sistema de salud, aumentando de 2.4% a 3.2% del PIB entre 2003 y 2013, no ha logrado traducirse en una mejor salud ni en un mejor desempeño del sistema como se hubiera deseado. Un programa de reforma continua y exhaustiva es necesario. México necesita un sistema de salud equitativo, eficiente, sustentable y de alta calidad. Esto no podrá lograrse con la fragmentación actual en la estructura de atención de salud, ya que existen diferentes niveles de atención para diferentes grupos, a diferentes precios y con resultados diferentes. En su lugar, México requiere un sistema de salud funcional unificado donde el acceso esté determinado por la necesidad y no por la situación laboral. (5)

La salud en México cuenta con menos recursos que otros países de la OCDE. En la actualidad, México destina 6.2% (2013) del PIB a la salud, menos que el promedio de la OCDE de 8.9%, lo que equivale a $1,048 dólares PPA per cápita por año (el promedio de la OCDE es $3,453 dólares PPA en 2013). El gasto de bolsillo en México constituye 45% de los ingresos del sistema de salud y 4.0% del gasto de los hogares. Ambas cifras se encuentran entre las más altas de la OCDE. (5)

México atraviesa por una transición epidemiológica; en la cual, se han modificado las principales causas de enfermedad y muerte. Registrado una disminución de las defunciones debidas a enfermedades transmisibles, y un aumento en la prevalencia y defunciones debidas a enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), como la diabetes mellitus, las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos; las cuales en su mayoría son prevenibles y controlables, pero aún no son curables, generando múltiples gastos en las instituciones públicas de salud.

Esta transición demográfica, aunada al envejecimiento de la población, la emergencia de las enfermedades crónicas y la comorbilidad y el aumento de las expectativas de los ciudadanos exigen respuestas más equitativas e integrales de los sistemas de salud.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) "Los sistemas de salud deben proporcionar a toda la población el acceso a servicios sanitarios necesarios, incluida la prevención, la promoción, el tratamiento y la rehabilitación de calidad y garantizar que el uso de estos servicios no expongan al usuario a dificultades financieras". Además señala que "el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud implican que todas las personas y las comunidades tengan acceso, sin discriminación alguna, a servicios integrales de salud, adecuados, oportunos, de calidad, determinados a nivel nacional, de acuerdo con las necesidades, así como a medicamentos de calidad, seguros, eficaces y asequibles, a la vez que se asegura que el uso de esos servicios no expone a los usuarios a dificultades financieras, en particular los grupos en situación de vulnerabilidad. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud requieren la definición e implementación de políticas y acciones con un enfoque multisectorial para abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar el compromiso de toda la sociedad para promover la salud y el bienestar. El acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud son el fundamento de un sistema de salud equitativo. La cobertura universal se construye a partir del acceso universal, oportuno, y efectivo, a los servicios. Sin acceso universal, oportuno y efectivo, la cobertura universal se convierte en una meta inalcanzable. Ambos constituyen condiciones necesarias para lograr la salud y el bienestar".

Para avanzar hacia la cobertura universal, la OMS define tres vertientes:

1) Amplitud de la cobertura: ¿quién está asegurado?

2) Profundidad: ¿qué prestaciones están incluidas?

3) Nivel: ¿en qué proporción están cubiertos los costos?.

El Sistema de Salud Universal busca garantizar a toda la población mexicana, independientemente de su condición social o laboral, el acceso efectivo a servicios de salud con calidad. Para lograr esta meta se conciben como objetivos primordiales:

1. Fortalecer la Secretaría de Salud como autoridad sanitaria.

2. Establecer un modelo de atención más homogéneo que propicie la unificación de los diferentes subsistemas.

3. Generar una integración funcional y efectiva de las instituciones.

4. Concretar un uso más eficiente de los recursos disponibles.

5. Fortalecer la transparencia y la rendición de cuentas.

6. Establecer una atención universal, continua, integral, integrada y centrada en las personas

El Sistema de Salud Universal en México requiere de un modelo de atención que centre la provisión del servicio en la atención primaria y la preventiva, provista más cerca de donde la gente vive y trabaja, que atienda las necesidades de la salud de la población mexicana de manera eficiente y sostenible, para reducir la dependencia en el sector hospitalario, y que fomente la Atención Integrada necesaria para las condiciones de largo plazo y de comorbilidades.

Debemos trabajar en conjunto para construir un Sistema de Salud Universal totalmente integrado que garantice una atención centrada en la persona, equitativa, eficiente, oportuna, integral, integrada, sostenible y permanente a lo largo de su vida, sin interrupciones independientemente de su condición laboral, en el que se respete el derecho a la protección de la salud de la población mexicana

1. Gómez-Dantés O, Sesma S, Becerril VM, Knaul FM, Arreola H, Frenk J. Sistema de salud de México. Salud Pública Mex 2011; 53 supl 2:S220-S232.

2. S. Chertorivski Woldenberg, G. Fajardo Dolci: El sistema de salud mexicano: ¿requiere una transformación?. Gaceta Médica de México. 2012; 148.

3. Mercedes Juan. Hacia un Sistema Nacional de Salud Universal. Cirugía y Cirujanos. Volumen 82, No. 1, Enero-Febrero 2014.

4. Organización Panamericana de la Salud. “Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas” Washington, D.C.: OPS, 2010 (Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas No.4).

5. Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud: México 2016.